市卫生计生局关于印发阳江市高血压、糖尿病患者健康管理工作方案的通知
各县(市、区)卫生计生局，局直属有关单位：
为进一步规范我市基本公共卫生服务项目管理，提高项目质量，努力为城乡居民提供满意的基本公共卫生服务，根椐《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》和《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》(国办发〔2017〕12号)要求，结合我市实际，我局制定了《阳江市高血压、糖尿病患者健康管理工作方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
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阳江市卫生计生局
2018年3月14日
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阳江市高血压、糖尿病患者健康管理工作方案
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为全面落实《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》，完善高血压、糖尿病等慢性病患者的管理工作，扎实做好省卫生计生委、省财政厅和省中医药局近年来对我市基本公共卫生服务考核中高血压和糖尿病存在问题的整改工作，结合我市专业机构平常对基层各医疗机构开展督导检查情况，特制定本工作方案。
一、总体要求
(一)指导思想
基本公共卫生服务是健康中国的重大举措，通过基本公共卫生服务项目的实施，建立健全和完善高血压、糖尿病的防治建设体系。基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病的发现、患者管理、健康指导和随访等服务，降低居民高血压、糖尿病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的经济负担、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。
(二)工作目标
根据《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》和《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》对高血压、糖尿病的各项指标要求，各基层医疗机构要积极将开展医疗服务、家庭医生签约服务与基本公共卫生服务等主动融合，发现高血压、糖尿病患者及时建立患者的健康档案，严格规范高血压、糖尿病患者的健康管理，确保健康档案的真实性、完整性和及时性。
1.高血压患者健康管理的指标：管理任务完成率100%，规范管理率60%以上，管理人群血压控制率40%以上。
2.2型糖尿病患者健康管理的指标：管理任务完成率100%，规范管理率60%以上，人群血糖控制率40%以上。
二、服务对象
辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者和2型糖尿病患者。
三、服务内容及方法
(一)开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。
1.建立门诊“首诊测血压”制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
2.高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。
3.通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。
4.通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，主动开展健康检查。
(二)建立高血压、糖尿病管理档案。按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》的要求，建立高血压、糖尿病病例档案(包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等)。
(三)随访管理
1.对原发性高血压患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。
2.已经开展高血压、糖尿病规范管理的单位和有条件的镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)，按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》执行。
3.随访方式:预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。
(四)对原发性高血压、糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》的《居民健康档案管理服务规范》健康体检表执行。
四、服务要求
(一)高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
(三)镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)可通过门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
(五)加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、工作指标计算
(一)高血压、糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行高血压、糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的高血压、糖尿病患者人数X100%。
(二)管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数X100%。
管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数X100%。
六、工作保障措施
(一)加强组织管理。各级卫生计生行政部门要重视国家基本公共卫生服务项目管理，制定辖区高血压、糖尿病患者健康管理工作方案和工作计划。市卫生计生行政部门成立市级专业技术服务指导小组，负责对各基层医疗机构进行督导检查。市、县两级专业指导机构对基层的督导每年不少于四次，并对被督导机构存在的问题进行通报，及时上报整改情况。
(二)提高服务质量。保证高血压、糖尿病患者健康档案的质量，完善相关电子健康档案信息，动态管理健康档案，提高健康档案使用效率。积极开展电子健康档案质量复核工作，筛查体检记录缺项、漏项、填写不全的档案，分类弥补，确保档案的真实性，扎实做好高血压、糖尿病特殊人群门诊随访工作。
(三)加强业务培训。各单位要按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》，结合有关文件要求，组织开展高血压、糖尿病健康管理等专业技术培训，强化县级专业公共卫生机构对基层医疗卫生机构的业务指导，进一步规范实施基本公共卫生服务项目。
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