《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的实施方案》解读
新一轮医改启动以来，随着人民群众医疗服务需求的释放、疾病谱的变化和医疗服务水平的提高，医疗费用保持较高增速，但增幅总体呈下降趋势。据统计，全国政府办医疗卫生机构医疗收入增速由2010年的18.97%，逐渐下降到2015年的10%左右。2015年我省公立医院医疗收入较2014年增长9.3%，次均门诊费用达208.7元，较2014年增加7.3%；次均住院费用达9761.7元，较2014年增加7.2%。虽然我省医疗费用增幅低于全国平均水平，但是，控制医疗费用不合理增长，仍然是我省医改的重要目标之一。根据国家卫生计生委等5部委《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》(国卫体改发〔2015〕89号)要求，近日，我省出台了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的实施方案》(以下简称《方案》)。
一、近日，我省出台了《方案》，请问控制公立医院医疗费用不合理增长主要目的是什么？
群众看病就医是重大的民生问题。减轻群众医药负担，让群众看得起病、看得好病，真正得到实惠，增强群众的获得感，是医改的出发点和落脚点，是医改的重要目标，也是检验医改成效的一个重要标准。
随着人民群众生活水平的提高，以及健康意识和就医需求的增强，医疗费用也呈逐步上升趋势。为了有效控制公立医院医疗费用不合理增长，我省制定《方案》，目的是通过深化改革、加强管理，费用公开、加强监督、严格问责为主要抓手，控制医疗费用总量增长速度，建立科学合理、规范有效的公立医院内部控制机制，降低药品耗材占比，优化公立医院收支结构，控制医药费用不合理增长。
二、控费有什么目标要求？
首先，我省2016年要初步建立公立医院医疗费用监测体系，并且22项主要监测指标要基本达到目标要求(注：我省的指标比国家多1项，要求更高)；其次，我省对不同地区、不同层级的公立医院确定了增长幅度。再次，到2017年底，我省要逐步建立公立医院医疗费用控制监测和考核机制，公立医院门诊病人人均医疗费用、住院病人人均医药费用不超过全国同级同类医院平均水平，区域医疗费用增长幅度降到10%以下。
三、具体来说，用什么措施才能控制公立医院医疗费用不合理增长？
控费是一项长期性、综合性的工作，不同地区、不同类型医院功能定位、医疗费用、收入结构差异很大，需要分类指导、综合施策。具体有以下措施：
措施一：严格医疗服务管理。
一是推动医院业务流程重组，提高首诊确诊率、检查及时报告率和入院三日手术率等。通过提高医疗技术水平、优化诊疗流程、开展日间手术等方式，缩短平均住院日。二是实施临床路径管理。落实国家卫生计生委印发的原发性肺癌、乳腺癌、肝癌等恶性肿瘤诊疗规范，进一步扩大临床路径管理覆盖面、专业及病种，促进肿瘤等重大疾病规范化诊疗工作。到2016年底，城市公立医院改革试点地区实施临床路径管理的病例数达到出院病例数的30%以上，实行按病种付费的病种不少于100个。三是进一步规范门诊管理，除儿童医院外，在全省二级以上医疗机构严格控制并逐步取消门诊患者静脉输注抗菌药物和静脉输液。四是采取处方负面清单管理，落实处方点评制度，控制抗生素不合理应用，规范激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药临床应用，加强临床使用干预。五是加强中药饮片合理应用监管，建立中药饮片处方专项点评制度，促进合理用药。六是对辅助用药、医院超常使用的药品和高值医用耗材等的跟踪监控制度，明确需要重点监控的药品品规数，建立健全以基本药物为重点的临床用药综合评价体系。七是严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医用设备检查治疗等业务收入挂钩。规范检查管理，根据患者病情实际需要开具检验检查项目，凡是通过费用较低的检验检查能够明确诊断的，不得诱导患者再行其它同类检查项目；非疾病诊治需要，不得重复实施检验检查。八是严厉整治“大检查、乱检查”，提高大型影像设备检查的阳性率，三级医院大型X光机检查阳性率总体不低于70%，CT、MRI检查阳性率总体不低于70%。
措施二：降低药品耗材虚高价格。
一是实行药品、医用耗材分类采购，对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品，发挥省药品第三方电子交易平台优势，进行公开竞价交易。二是落实对部分专利药品、独家生产药品的价格谈判结果。实行区域集中或委托交易机构等多种议价方式，提高议价能力及效果。三是鼓励优先配备使用基本药物，县级公立医院基本药物年度销售金额(不含中药饮片)占比达到50%以上；三级综合医院、中医医院基本药物年度销售金额占比达到25%以上；同级别专科医院基本药物年度销售金额占比可相应下调5个百分点。公立医院药品收入占医疗收入比重逐年下降，力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体下降到30%左右。四是实施高值医用耗材阳光采购，在保证质量的前提下鼓励采购国产高值医用耗材。依托省药品第三方电子交易平台，建立高价药品、高值医用耗材重点监控目录，动态监测公立医院高价药品、耗材采购数量和采购金额。严厉查处药品和医用耗材购销领域商业贿赂行为。
措施三：推广适宜诊疗技术。
一是制订全省公立医院临床诊疗技术项目清单，明确各级公立医院应提供的诊疗技术服务项目。在保证医疗质量和安全的前提下，首选安全、有效、方便、价廉的适宜技术。二是加强高风险、高费用医疗技术临床应用的管理。严格控制不符合医院功能定位的诊疗技术，严格控制临床效果不明显、费用高的医疗技术的引进和应用。公立医院提供特需医疗服务比例不得超过全部医疗服务的10%。三是鼓励各地建立区域医学检验、病理诊断、医学影像、消毒供应等中心，推进检验检查结果互认。
措施四：改革医保支付方式。
一是强化医保基金收支预算，在总额控制下，系统推进按病种付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。选择临床诊疗路径明确、并发症与合并症少、治疗技术成熟且质量可控、费用水平可考量的常见病、多发病，以及儿童白血病、先天性心脏病等重大疾病优先开展按病种付费。探索推进按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式。逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。二是发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导和监督制约作用。在规范日间手术和中医非药物诊疗技术的基础上，逐步扩大纳入医保支付的日间手术和医疗机构中药制剂、针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围。三是建立健全各类医保经办机构与医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制，动态调整支付标准，强化质量监管。将参保人员负担水平纳入医保服务协议考核体系，并与费用结算挂钩。
措施五：改革医疗服务价格。
一是理顺医疗服务价格，降低大型医用设备检查治疗和检验项目价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格。二是按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，通过降低药品耗材费用和加强成本控制，留出空间用于调整医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格。三是授权地级以上市人民政府在省公立医疗机构基本医疗服务价格政策规定内制定合理的服务价格。调整后的公立医疗机构基本医疗服务价格项目按规定纳入医保报销范围。
措施六：构建分级诊疗体系。
一是明确各级各类医疗卫生机构的功能定位，以医疗技术为支撑，以利益共享为纽带，以支付方式为杠杆，建立多种形式医疗联合体，促进优质资源下沉，提升县域医疗卫生服务水平。加强二级以上医院与基层医疗卫生机构的用药衔接。发展互联网远程医疗服务。二是以患者为中心，以糖尿病、高血压等慢性病为切入点，开展分级诊疗工作。综合运用行政、医保、价格等多种措施，加快建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，引导患者合理就医。三是加强康复、护理等医疗机构建设，建立不同类别的医疗机构功能横向互补体系，向患者提供连续系统的医疗、康复、护理服务。四是在统一质量标准前提下，在全省范围内实行同级医疗机构医学检查检验结果互认。三级公立医院逐步减少和下沉普通门诊服务，实现普通门诊占比逐年降低。五是对基层中医药服务体系不健全、能力较弱的地区，将中医医院中医门诊诊疗服务纳入首诊范围，满足人民群众首诊看中医的需求。
措施七：强化医疗机构内控制度。
一是加强预算约束，根据行业发展规划和医疗费用控制目标，建立健全预算编制、审批、执行、监控、调整、决算、分析和考核等制度，强化预算约束力。二是全面推动公立医院成本核算工作，健全成本定额管理制度和费用审核制度，科学开展科室成本、项目成本、病种成本、诊次成本、床日成本等核算工作，探索建立医疗机构成本信息库，全面、真实、准确反映医院成本信息。三是加强信息技术手段运用，提高公立医院病案、临床路径、药品、耗材、费用审核、财务和预算等方面的精细化管理水平。
措施八：加强医疗费用监测。
省卫生计生委将加强信息化建设指引，不断推进基层医疗机构信息化和全民健康信息综合管理平台建设。各地卫生计生部门重点监测区域和机构医疗费用增长情况、医疗资源利用效率、医疗收入结构、医疗服务效率及10种典型单病种例均费用等，掌握公立医院医药费用控制主要监测指标情况，科学评价公立医院费用控制的进度和效果。各地在科学测算的基础上，合理确定各级各类公立医院医疗费用控制的年度和阶段性目标，并以信息化为基础，建立医疗费用监测体系，确保信息真实、准确、全面。
四、有什么办法确定以上目标和措施落地生根？
随着经济社会发展，人民群众生活水平以及医疗服务水平的提高，医疗费用总体上也随之增长，但必须把增幅控制在合理的区间。为了实现控费目标，确保各项控费措施落地生根，我们采取了二个主要办法：
办法一：实行医疗费用排序和公开。
一是各级卫生计生部门和中医药管理部门根据费用指标监测情况，按地区、按医疗机构进行排序，每年定期按规定公示排序结果，加强信息公开和社会监督。二是要求各级公立医院建立医务人员用药量、药品总金额、抗菌素使用量、患者自费药使用量排序制度，建立排序结果分析评估制度，每季度把排序结果上网(或上墙)公示。三是省卫生计生委定期公布各地级以上市主要监测指标排序情况，并将排序情况抄送各级政府。省部属公立医院按照属地化原则，纳入当地医疗费用控制监测和公开范围。四是建立控费目标通报制度，通报各公立医院年度控费情况。对于控费目标排名靠前的医院在公立医院基建投入、设备购置投入、重点学(专)科建设投入、财政拨款预算安排等方面予以优先考虑，对于达不到控费目标的医院，根据情况核减或取消资金补助。
办法二：严格考核评价。
一是建立控费目标考核评价机制。将医疗费用控制作为公立医院等级评审准入、新增床位审批和大型医用设备配置等的重要依据，对未达到控费目标要求的公立医院，暂停上述资格，经整改符合要求后再予重新启动。二是将医疗费用控制工作纳入对所属公立医院目标管理、院长年度绩效考核和院长任期考核范围，提高控费指标所占的考核权重。三是建立完善科学的考核制度和机制，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、服务效率、行为规范、技术能力、费用控制、医德医风和患者满意度等考核指标，严格实施全员绩效考核，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩，并纳入医疗服务信息化监管体系统一监管。
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